二、操作方法

1.针刺前的准备

(1)指力和手法练习:针的针体细软，如果没有一定的指力和熟练的手法，很难随意进针及进行各种手法操作。为此，指力和手法的练习，是针刺技术的基本训练，是初学针刺的基础，是进针顺利、减少疼痛、提高疗效的基本保证。一般进针快，透过皮肤时不痛，手法操作自如，患者乐于接受；不熟练者，难于控制针体，进针慢，容易产生痛感，提插捻转时动作不协调，患者不适，容易产生畏惧心理，甚至影响疗效。故在学习针刺时，必须进行指力和手法练习。

指力练习:可选择在小包装的纸巾或者肥皂上进行，右手拇、食、中三指执针柄，使针尖垂直进入。

手法练习:可用棉团练针，即棉花一团，以棉纱线绕扎，内松外紧，做成直径约6~7cm的圆球一个，外包白布一层即可。练习时根据下面将要讲到的各种进针方法、进针后的手法进行练习，主要是练习最基本的进针、提插、捻转、捣针等。练习捻转时，要求捻转的角度要均匀，快慢自如，一般每分钟捻转120次左右，方能达到灵活自如的程度；练习提插时，则要求提插的深浅适宜，并保持针体垂直。

自身试针:通过上述练习，已达到刺入顺利、提插捻转自如、指力均匀、手法熟练时，即可在自己身上试针，亦可学员之间互相试针。试针时先选容易针刺的部位，即肌肉较丰厚处的四肢穴位，如足三里、曲池等穴，并注意消毒后方可进针。注意体会进针时皮肤的韧性和用力的大小，体会手法与针感的关系、不同部位腧穴针感反应的不同。要求做到进针无痛、针身不弯、刺入后针感较强，并使针感向一定方向扩散。

(2)体位的选择:患者体位是否合适，对正确取穴和进行针刺操作有一定的影响。如体位不当，可使术者取穴困难，也不宜留针，往往还容易发生晕针，一旦体位变化又会引起弯针或折针，给患者增加痛苦。

选择体位的原则:便于正确取穴及针刺操作，如取环跳须侧卧伸下足、屈上足等；患者舒适自然，便于持久留针，这样可防止因体位移动而引起弯针、折针等情况；尽量选用一种使所取穴位都能进行针刺操作的体位；考虑体质和病情，如年老体弱、初诊、精神紧张者宜取卧位，肢体畸形的患者选体位时要灵活掌握；嘱患者在留针过程中尽量不要移动体位。

2.毫针的基本刺法

(1)进针:是指将毫针刺入皮肤的方法。进针时，一般用左右双手配合。右手持针，用拇、食、中指夹持针柄，掌握进针时的力量和针刺角度、深度，称为刺手；左手按压针刺部位或扶定针体，以固定腧穴皮肤，防止针体弯曲，并可避免疼痛，促使针刺感应的获得，称为押手。

进针的具体方法:包括指切进针法、夹持进针法、舒张进针法、提捏进针法等。指切法适用于短针，夹持法适用于长针，舒张法适用于皮肤松弛处(如腹部)，提捏法适用于皮肤浅薄处(如头面部)。

进针角度:是指针体与皮肤表面所形成的夹角。临床上，针体与腧穴皮肤呈直角(90°)，垂直进针，称为直刺，适用于肌肉丰厚处，如四肢、腹、腰部。针体与腧穴皮肤呈45°左右，倾斜进针，称为斜刺，适用于肌肉浅薄处，或内有重要脏器及不宜直刺、深刺的腧穴。针体与腧穴皮肤呈15°~25°，沿皮刺入，称为横刺或沿皮刺、平刺，适用于肌肉浅薄处(如头面部)，一针透二穴也可用此法。

针刺深度:是指针体进入皮下的深度。一般以取得针感而又不损伤重要脏器为准。除根据腧穴部位特点来决定之外，临床上还需灵活掌握。如形体瘦弱者宜浅刺，形体肥胖者宜深刺；小儿、年老、体弱者宜浅刺，青壮年、体强壮者宜深刺；阳证、表证、初病宜浅刺，阴证、里证、久病宜深刺；头面、胸背及肌肉薄处宜浅刺，四肢、臀、腹及肌肉丰厚处宜深刺；手足指趾、掌跖部宜浅刺，肘臂、腿膝处宜深刺等。针刺的角度和深度有关，一般来说，深刺多用直刺，浅刺多用斜刺和横刺。对项后正中、大动脉附近、眼区、胸背部的腧穴，尤其要掌握斜刺深度、方向和角度，以免损伤。

(2)行针:又称针刺手法。毫针刺入后，为了获得、维持和加强针刺感应(又称得气)所施行的操作方法。分为基本手法和辅助手法。

①基本手法

提插法:是将针刺入腧穴一定深度后，施以上提下插的操作手法。使针由浅层向下刺入深层的操作谓之插，从深层向上引退至浅层的操作谓之提，如此反复地做上下纵向运动即为提插法。对于提插幅度的大小、层次的变化、频率的快慢和操作时间的长短，应根据患者的体质、病情、腧穴部位和针刺目的等灵活掌握。使用提插法时的指力一定要均匀一致，幅度不宜过大，一般以3~5分为宜，频率不宜过快，每分钟60次左右，保持针身垂直，不改变针刺角度和方向。通常认为提插幅度大、频率快，刺激量就大，反之，刺激量就小。

捻转法:是将针刺入腧穴一定深度后，施向前、向后捻转动作使针在腧穴内反复前后来回旋转的行针手法。捻转角度的大小、频率的快慢、时间的长短等，需根据患者的体质、病情、腧穴的部位、针刺目的等具体情况而定。使用捻转法时，指力要均匀，角度要适当，一般应掌握在180°左右，不能单向捻转，否则针身易被肌纤维等缠住，引起局部疼痛和导致滞针而使出针困难。一般认为捻转角度大、频率快，刺激量就大，反之则小。

②辅助手法:针刺不得气时，可以用来催气，增强针感。

循法:医者用手指顺着经脉的循行径路，在腧穴的上下部轻柔地循按的方法。

弹法:针刺后再留针的过程中，以手指轻弹针尾或针柄，使针体微微震动的方法，以加强针感，助气运行。

刮法:毫针刺入一定深度后，经气未至，以拇指或食指的指腹抵住针尾，用拇指、食指或中指指甲，由下而上或由上而下频频刮动针柄的方法。

摇法:毫针刺入一定深度后，手持针柄，将针轻轻摇动的方法。

飞法:针后不得气者，用右手拇、食指执持针柄，细细捻搓数次，然后张开两指，一搓一放，反复数次，状如飞鸟展翅。

震颤法:针刺入一定深度后，右手持针刺，用小幅度、快频率的提插、捻转手法，使针身轻微震颤的方法。

(3)得气:古称“气至”，近又称“针感”，是指毫针刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻转等行针手法，使针刺部位获得经气感应。针下是否得气，可以从两个方面分析判断，即患者对针刺的感觉、反应和医者刺手指下的感觉。当针刺得气时，患者的针刺部位有酸胀、麻重等自觉反应，有时还出现热、凉、痒、痛、抽搐、蚁行等感觉，或呈现沿着一定的方向和部位传导和扩散的现象；少数患者还会出现循经性肌肉动、震颤等反应，有时还可见到针刺腧穴部位的循经性皮疹带或红、白线状现象。当患者有自觉反应的同时，医者的刺手亦能体会到针下沉紧、涩滞或针体颤动等反应。若针刺后未得气，患者则无任何特殊感觉或反应，医者刺手亦感觉到针下空松、虚滑。正如«标幽赋»所说:“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”

得气与否以及气至的迟速，不仅关系到针刺的治疗效果，而且可以借此判断疾病的预后。当针下不得气时，应考虑运用候气、催气等方法。

(4)留针:是指行针得气后，将针体留置于腧穴内一段时间的方法。在行针后仍不得气时，可通过留针静候气至，出现针感，称为候气。在行针已得气后，留针可保持针感，并增强针刺治疗作用。在留针过程中，还可再次行针以加强针感，并使针感沿经脉循行方向传导。留针时间的长短依具体情况而定。如阴证、寒证、里证、病程长而邪气深入、身体强壮者，宜久留针；阳证、热证、表证、病程短而邪气浅在、身体虚弱者或小儿，宜少留针，甚至不留针；顽固性、疼痛性、痉挛性病证和昏迷、休克等宜久留针。一般情况下，留针时间为15~30分钟。

(5)出针:是在行针或留针后，针刺达到一定治疗要求时，将针体退出体外的方法。出针时，先以左手拇、食两指用消毒干棉球按于针孔周围，右手持针做轻微的捻转，并慢慢提针至皮下，最后将针完全退出体外。在出针后，应迅速用消毒干棉球按压针孔，以防出血，又称为扪法。出针后亦可不按压针孔，使邪气外逸，这是针刺补泻的一种，属于开阖补泻的泻法。出针后要核对针数，以免脱漏。并嘱患者休息片刻，注意保持局部清洁。

3.针刺补泻

(1)补泻的原则和依据:补泻的原则可以概括为:盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚以经取之。

补泻的依据主要是经络、脉象、形神，现分述如下。

①辨经络:明辨经络是施行针灸治疗的首要问题。要达到调理气血、扶正祛邪的目的，就必须分析经络的分布和联系。在刺法中，例如浅刺和深刺与病邪留于经络的浅表和深层有关；上病下取、下病上取，或左病右取、右病左取，与经络的循行有关；而经络气血流注的顺逆情况，则是针刺补泻的主要依据，如迎随补泻就是根据针刺的方向与经脉流行方向的顺逆而定的。

在针灸治疗中，还特别强调通过切循按压辨别经络的虚实。即通过经络诊察，探索其阳性反应和体征，借以分析病变的虚实，决定补泻的方法。临床上，凡表现为麻痹、厥冷、陷下、消瘦、指下空虚及感觉迟钝等现象者为虚，表现为疼痛、红肿、硬结、肥大、指下涩紧及感觉过敏等现象者为实。

②辨脉象:针刺治疗应根据脉象的虚实而决定针刺的深浅和补泻。对脉实证实的患者，宜深刺用泻法；脉虚证虚的患者，宜浅刺用补法。

③辨形神:依据患者的体质、体形、气血形志情况决定补泻或采用不同的刺法。

体质类型:《灵枢》将人的体质分为五种类型，即太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人，并阐述每种类型的针刺方法。如太阴之人，要用较重的疾泻手法，不然就难于收敛；少阴之人，其血气易脱，故再用重泻手法，则容易出现衰败，所以要谨慎调理。此外，书中还谈到五种人的性格特点、形态特征，对这些论述虽然不能机械地理解，但人的性格与情志密切相关，而情志因素又是许多疾病发病的主要原因之一，因此了解患者的性格及外貌特征，对辨证治疗是有一定帮助的。

形体胖瘦:肥人及成人体壮、皮肤坚固者，针刺时应深刺久留针；瘦人以及婴儿针刺时应当浅刺疾出。

气血形志神:《素问·调经论》中详细讨论了气血形志与针刺补泻的关系，根据气血形志神五个方面的虚实病变，提出了针刺的补泻方法，具体的补泻方法不尽相同，但总的原则是有余泻之、不足补之。

(2)决定针刺补泻效果的因素

①机体的功能状态:人体在不同的病理状态下，针刺可产生不同的作用而有补和泻的不同效果。如机体虚弱而呈现虚弱时，针刺可以起到补虚的作用；若邪热亢盛出现实热、闭证时，针刺又可泻实、清热、启闭。

针刺补虚泻实的调节作用和机体的正气盛衰有密切关系。如机体的正气充盛，则经气易行；若机体的正气不足，则经气不易激发或数刺乃知。

②腧穴特性:不同的腧穴在功能上具有相对的特异性，有些腧穴适宜于补虚，有些腧穴适宜于泻实。如气海、关元、命门、膏肓俞、足三里等穴，具有强壮作用，多用于补虚；而少商、十宣等穴具有清热、启闭的作用，多用于泻实。

③针刺手法:是产生补泻作用的主要手段。所谓针刺手法，包括从进针到出针的整个操作过程，但其中以进针后的手法为主。包括单式和复式补泻手法。单式补泻手法中，基本的补泻手法有捻转补泻和提插补泻，另有疾徐补泻、迎随补泻、呼吸补泻、开阖补泻。复式补泻手法有烧山火、透天凉等，这些在临床中应用得不多。