第二节　杨霓芝益气活血法防治慢性肾脏病的思路

一、杨霓芝益气活血学术思想的形成

（一）博采中医经典，提出“气虚血瘀”理论

杨霓芝从中医经典入手，采撷《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；……年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”之论，认为随着年龄的增加，阳气逐渐耗损，正常人亦将呈现出一种气虚状态。正如《灵枢·营卫生会》所云“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，表现出老年人之气虚状态。杨霓芝认为随着年龄增加，阳气耗损，正气日减，是人的正常生理现象。结合中医经典的疾病发病理论“正气存内，邪不可干”（《素问遗篇·刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），“血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》），提出疾病的发生必以正虚为基础，气血不足是发病的重要内在因素。气血之间的关系乃是相互资生、相互维系的，气为血之帅，血为气之府，但二者的关系不是对等关系，而是气为主导，气旺则血充，气虚则血少。故“气虚”是发病的核心因素。气虚最常见于肺、脾、肾三脏，其中对于肾脏病的发生尤重视脾、肾，而二者中的脾在发病中起着始动及核心因素。正如《脾胃论·脾胃胜衰论》中所说：“脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中……”脾气不足，气血生化乏源，加重气虚，气虚血运无力，导致瘀血形成。《景岳全书》云：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”对气虚血瘀理论进一步论述，认为气血不足是导致瘀血的重要因素。杨霓芝所提的“气虚血瘀”理论与之不谋而合。王清任在《医林改错》中同样指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀……”而周学海的《读医随笔》更是将该理论简化为“气虚不足以推血，则血必有瘀”。杨霓芝上至《内》《难》，下至明、清，创新性提出“气虚血瘀”是疾病发病的核心病机。

（二）结合临床，提出慢性肾脏病“气虚血瘀”理论

气虚血瘀理论是当代研究比较深入的中医基础理论之一，研究者分别从气、血的角度对该理论进行了详细阐释，具体研究内容简要如下。

首先，在气的研究方面：将中医理论中的元气或真气与现代分子生物学的基因相比较，发现两者具有统一性。基因指导蛋白质的合成与代谢，蛋白质合成代谢正常，则元气充足；蛋白质分解代谢旺盛或蛋白质供应不足，则元气不足或损伤元气。宗气是由自然界吸入之气和经由脾胃消化而来的水谷精微结合而成，相当于脾胃消化得来的水谷精微即糖、脂肪、蛋白质在体内进行氧化代谢。人体的呼吸器官主要是肺，肺循环使血液与外环境之间进行气体交换，体循环使组织细胞与血液之间进行气体交换。整个过程是机体与外界环境进行气体交换的过程。即《黄帝内经》所云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气对于蛋白质的新陈代谢起着非常重要的作用。蛋白质合成时的原料氨基酸来源于食物，蛋白质合成时所需要的能量来源于机体生物氧化过程中释放出的能量。蛋白质分解产物的氧化也需要氧的参加。人体通过气体交换，维持内环境pH的恒定，以利于蛋白质的正常代谢，维持人体正常功能。营气由水谷精微所化生。营气包括物质代谢的全过程——消化、吸收、代谢和排泄4个阶段。营气相当于物质代谢。人体内物质的新陈代谢也是以蛋白质为主的各种物质的代谢，如果蛋白质代谢停止，生命也就失去了生存的基本条件。卫气性质剽悍滑疾，具有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能。西医学认为，机体所需要的物质以食物形式摄入体内，食物蕴藏着一定的化学能。食物中的化学能转变成机体的能量，物质的新陈代谢伴随着能量的转移。物质的合成代谢吸收能量，物质的分解代谢释放能量。这些能量在体内经过一系列转化过程，以机械能、电能、化学能、热能等形式被机体利用，维持机体蛋白质合成、血液循环、消化吸收、腺体分泌、神经兴奋传导等功能的正常进行。卫气即相当于机体的能量代谢。能量代谢过程中所产生的热能有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的作用。物质代谢与能量代谢是相互联系、相互制约的。这与中医学关于营卫关系“卫称之为阳，营称之为阴”的理论相符合，是辩证统一的关系。

其次，在血的研究方面：血是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，具有营养和滋润作用。中医学认为，血源于脾胃运化的水谷精微和先天之精，主要由营气和津液所组成。血的生理功能主要是濡养滋润全身脏腑肢节，也是神志活动的物质基础。现代生理学认为，血液是流动在心脏和血管内的不透明红色液体，主要成分为血浆和血细胞，属于结缔组织。血液中含有无机盐、氧、代谢产物、激素、酶和抗体等各种成分，有营养组织、调节器官活动和防御有害物质的作用。红细胞的主要功能是运输氧气，为人体各组织器官提供氧气。血小板是重要的凝血物质，主要功能是促进止血和加速凝血，收缩血管，形成止血栓，防止血管破裂，营养和支持毛细血管内皮，促进血液循环。白细胞是维持人体免疫功能的重要成分，通过吞噬和产生抗体等方式来抵御和消灭入侵的病原微生物。红细胞、血小板、白细胞含量和功能正常，则人体精力充沛，皮肤红润，肌肉丰满，运动灵敏，新陈代谢旺盛，抗御病邪能力强。依据现代生理学与中医理论，红细胞、白细胞、免疫球蛋白均是人体不可缺少的物质，它们均来源于饮食物质，在脉中循环运行，内达脏腑，外至肢节，为人体全身提供营养物质，均与人体新陈代谢密切相关，二者具有很高的相似性。红细胞、白细胞、免疫球蛋白生成不足，或破坏过多，或携氧功能异常，则会出现身体虚弱症状。而因失血过多，或久病阴血虚耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液出现中医血虚证时，则表现为脏腑失于濡养，面色无华、肢体乏力等虚弱症状。中医的“血”与现代生理学的红细胞、白细胞、免疫球蛋白及相关物质是两种理论体系对同类物质的不同角度不同程度的认识，其本质可能有同源性。

杨霓芝在博采中医古代经典文献基础上，采撷当代气、血研究的精华，结合多年临证及基础研究的经验，创建性提出了“气虚血瘀”是慢性肾脏病发病的主要病机的理论。杨霓芝多年临床发现，慢性肾脏病患者常常有上呼吸道感染、血尿、蛋白尿以及水肿、倦怠乏力、腰酸等临床表现。究其病机，当属本虚标实之证。所谓本虚即为“气虚”：肺气不足，卫外不固，则肾病患者常易感受外邪而发为感冒；脾气不足，气血生化乏源，水湿运化失调，则肾病患者常见体倦乏力、纳呆、水肿、蛋白尿、血尿；肾气不足，腰府失养、气化无权，精微不固，则肾病患者见腰痛、水肿、气喘、蛋白尿、血尿、少尿、多尿。所谓标实即为“水湿”“痰饮”“浊毒”“瘀血”等，无论何种病理产物最终都会导致“瘀血”的形成，所以瘀血是慢性肾脏病的核心病理产物也是最为主要的“标实”。就气虚血瘀产生的机制而言：①气虚是慢性肾脏病的主要致病因素。肺主一身之气、主治节，肾为先天之本，脾为后天之本，气虚以肺、脾、肾气虚最为常见。气虚可致机体免疫力紊乱，致使慢性肾脏病发病，而通过益气法可以调整机体的免疫功能，减轻肾脏损伤。②瘀血是慢性肾脏病的重要致病因子，始终贯穿慢性肾脏病的各个阶段。③瘀血在慢性肾脏病过程中，主要由以下3个主要途径形成。其一，因虚致瘀，气虚不足以行血则成瘀；其二，肾元亏虚，由母及子，肝失疏泄，气机郁滞，血脉瘀阻；其三，水湿成瘀，湿性黏滞，阻碍气机，血行不畅，因湿致瘀。其中，因虚致瘀是瘀血产生的第一要务。④瘀血作为慢性肾脏病的重要病理产物，产生后可以作为新的致病因素加重脏腑损伤，使虚者更虚，进而加重慢性肾脏病的病情，也成为导致慢性肾脏病缠绵难愈的重要因素。⑤中医的血瘀证与微循环密切相关，微循环障碍是血瘀证的基本病理表现。⑥肾小球内高凝状态、肾小球硬化、肾间质纤维化为公认的慢性肾脏病重要发病和进展机制，这些变化都与中医的瘀血密切相关。

（三）深耕临床病机，验证慢性肾脏病的气虚血瘀理论

杨霓芝博采中医经典结合临床实践提出慢性肾脏病气虚血瘀理论后，我们开展了相关的临床证候研究工作，发现气虚血瘀确实是导致慢性肾脏病发生发展的根本病机。我们收集了1997年1月—1999年4月住院的197例慢性肾炎患者病例，其中气虚证111例（占56.3%），阳虚证48例（占24.4%），阴虚证14例（占7.1%），气阴两虚证24例（占12.2%），提示气虚证是慢性肾炎中较常见的证型。同时发现，111例气虚证患者中血清肌酐（Scr）<133μmol/L者46例（占41.44%），Scr133~177μmol/L者31例（占27.93%），Scr178~442μmol/L者20例（占18.02%），Scr443~707μmol/L者10例（占9.01%），Scr>707μmol/L者4例（占3.60%），提示气虚证多处于肾功能正常期或代偿期。此外，我们还分析了气虚证的兼夹证候，发现111例中有36例兼夹2种标证，有15例兼夹3种标证，其中兼夹瘀血者95例（占85.6%），兼夹外感者17例（占15.3%），兼夹水湿者30例（占27.0%），兼夹湿热者12例（占10.8%），兼夹湿浊者23例（占20.7%），提示气虚证多兼夹血瘀标证。根据上述研究结果，我们认为对慢性肾炎患者，辨证应考虑“气虚血瘀证”的普遍存在，治疗上主张益气活血应贯穿慢性肾炎治疗过程的始终，即一方面通过益气扶正来提高免疫功能，增强免疫稳定性，抑制已发生的免疫反应；另一方面，通过活血祛瘀来改善体内微循环，降低血液高凝状态，最终共同促使损伤组织修复，达到改善或稳定肾功能的目的。

（四）精研用药，结合现代药理研究为气虚血瘀的治疗提供依据

杨霓芝在提出慢性肾脏病气虚血瘀理论基础上针对临床用药开展了大量研究工作，在传统中药理论基础上提出中医辨证用药要与中药药理研究成果相结合，应以传统中药理论为基础，以现代中药的药理研究为补充的慢性肾脏病中药使用原则。在慢性肾脏病患者表现为面色晦暗、唇甲紫暗、腰痛、舌质暗、脉细涩等为血瘀证时，常需配伍活血化瘀中药，如桃仁、红花、丹参、赤芍、牛膝等。现代药理研究认为，该类中药具有改善血液流变学、微循环和血流动力学的作用，因此能够改善肾脏微循环，增加肾血流量；能够抑制肾小球纤维化作用；也具有抗变态反应作用，可以减轻肾脏反应性炎症。慢性肾脏病患者见腰酸乏力，易感冒，纳差，舌淡、脉细等，多辨证为气虚诸证，常需配伍益气固本中药，如黄芪、党参、太子参、白术、甘草等。此类中药大多具有增强非特异性免疫、促进或调节特异性免疫的功能，对肾脏系膜细胞增殖和基质增生具有一定的抑制作用。

总之，杨霓芝基于慢性肾脏病的特点，提出“气血之要、古今脉承，气虚血瘀、肾病之由”的慢性肾脏病的治疗思想，强调“气虚血瘀”是慢性肾脏病产生的重要因素，贯穿慢性肾脏病的始终，是慢性肾脏病缠绵难愈的重要因素，在治疗慢性肾脏病过程中始终坚持以“益气活血”为基本治疗原则。杨霓芝的慢性肾脏病气虚血瘀学术思想，为中医药防治慢性肾脏病寻找出了一条新的规律，为中医药防治慢性肾脏病开辟了一条崭新的途径，为古代医家的气虚血瘀理论注入了新鲜血液，是对古代医家气虚血瘀理论的充分继承和丰富发展创新。

二、杨霓芝益气活血防治慢性肾脏病的治则治法

中医学认为，气与血分属阴阳，气血阴阳调和，生命活动才得以正常运行。当阴阳气血不和时，则容易出现疾病的发生发展，诚如《素问·调经论》所云“血气不和，百病乃变化而生”。而在疾病的演变过程中，各种慢性肾脏病都明显体现出气虚的基本特征，主要表现为脾肾气虚，气虚无以行血则出现瘀阻脉络，气虚与血瘀，或因虚致实，或因实致虚，虚与瘀均贯穿于疾病发展的始终。杨霓芝根据中医学理论及患者的临床证候，结合自己丰富的临床经验总结，提出“气虚血瘀”为慢性肾脏病的主要病机。《医学源流论》曾谓：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同，西北之人气深而厚……东南之人气浮而薄。”人与自然密不可分，环境气候对人的体质、疾病的发生发展有着深刻的影响，而岭南的气候特点以温高湿重为主，与此相应，岭南人的体质也有自身特点。杨霓芝认为该地区慢性肾脏病的患者在疾病初期多以湿热夹杂为主要临床表现，患病日久易耗气伤阴，继而损伤阳气。杨霓芝认为慢性肾脏病的产生正是邪正相搏的结果，正气虚衰会给予外邪可乘之机，邪气的进犯则会耗损正气。正如《黄帝内经》所云“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。由于地理环境及气候因素的影响，岭南地区患者在起病初主要是受风水湿热等外邪因素的影响，出现湿热夹杂的外表之证；由于治疗失当，慢慢耗伤正气，导致痰饮、水湿、湿热、瘀血等内邪聚生，更加耗气伤阴损阳，出现气血阴阳俱虚。痰饮、水湿、湿热、瘀血等既为病理产物，同时由于疾病发展及加重的重要因素，且多缠绵难愈，加之正气日虚，抗邪乏力，导致邪盛正虚愈加明显，终致浊毒丛生。

在确定基本病机的基础上，杨霓芝提出以“益气活血”为治疗大法防治慢性肾衰竭、慢性肾炎，延缓肾衰竭的进展。杨霓芝认为：“慢性肾脏病的论治需从正虚、邪实两方面同时着手，以‘虚则补之，实则泻之’为治疗大则，以‘益气活血’为治疗大法，从而达到祛邪外出的目的。通过益气可以生血、行血、摄血，通过活血祛瘀通络可以消散瘀血，畅通脉络，最终使所补之气血能运行周身发挥其濡养、推动、调控等生理功能。”正如清代著名医家王清任所言：“气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”而在具体的临床诊疗中，杨霓芝根据岭南地区慢性肾脏病的发病特点，结合机体本虚标实之不同，注重因人、因时、因地制宜，总结并提出益气活血兼滋阴、益气活血兼补阳、益气活血兼清热、益气活血兼利湿、益气活血兼蠲毒等防治慢性肾脏病的具体治则治法。

（一）益气活血，滋阴补肾

益气活血、滋阴补肾法主要针对慢性肾脏病以气阴两虚血瘀为主要辨证的患者群体。主要临床表现：气短懒言，倦怠乏力，口干咽燥，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，腰膝酸软，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥，脉弦细或细数。该类患者临床上多表现为易感冒。气属阳，阴为阴精、津液，属阴，两者均源于脾胃所运化的水谷精微，在其生成和输布过程中有着密切的关系。《黄帝内经》主要从气血阴阳互相资生的角度论述了其病理生理基础。《素问·阴阳应象大论》有“精化为气”，《素问·疏五过论》有“气虚无精”，《灵枢·本神》有“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。由此可见，《黄帝内经》奠定了气阴两虚证的理论基础，论及了阴虚及气、气损及阴所致气阴两虚证的病理过程。而一般认为肺脾肾不足是慢性肾脏病的基本病机，故气损日久，极易损及肺脾肾三脏的阴液。且肝肾之间阴液互相滋养，精血相生，被称为肝肾同源。故肾脏虚损常累及肝阴，故此时的病位可以涉及肺脾胃肾肝等脏腑。

慢性肾病以正气虚损为主，且病程较长，由于脏腑虚损，久虚不复，气血津液生化乏源，所以气阴并损亦在所难免，且常与其他虚损相并，或相互转化。慢性虚损所致的气阴两虚也可出现因虚致实，虚实夹杂的情况。气阴两虚时气虚无以行血和统血，则血行无力或血溢脉外而致瘀：阴虚则血中津液不足，血液黏稠而运行迟缓，或阴虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，亦能致瘀。所以说，瘀血是气阴两虚证迁延不愈的转归之一。

杨霓芝认为，气阴互根互用，补气能助阴生，滋阴可聚正气，气阴同补则更有助于气血津液共同恢复；血得正气固摄则行于脉内，正气充足则血行顺畅，从而起到祛瘀通络的作用；阴血充足则血脉充盈，可防血少脉枯而导致血行瘀滞。综合以上病机病理，杨霓芝提出益气活血滋阴的治法。该法着眼于益气、滋阴、活血化瘀三方面。益气滋阴则血瘀自除，更佐以活血通络之品使瘀去不留痕。杨霓芝认为补气滋阴药物难免存在滋润黏腻的特性，可在益气养阴的基础上配合辛行特性的活血化瘀之品，使得补而不滞。

杨霓芝根据长期临床经验总结出益气活血滋阴代表方——滋肾益气活血汤。主要组成：黄芪20g，太子参15g，山萸肉15g，女贞子15g，丹参12g，桃仁5g，红花5g，山药18g，茯苓18g，泽兰18g，甘草5g。方中黄芪能补气升阳、益卫固表。山萸肉，补益肝肾，为补阴之冠，又能敛阴固气。丹参活血祛瘀，能通行血脉，专入血分，为祛瘀生新之品。山药能健脾益气，补肾益精，为治气阴两虚之佳品，合女贞子补肝肾、太子参补气，以加强主药益气养阴之功效；桃仁、红花、泽兰能活血化瘀通络，茯苓功能利水渗湿、健脾，以上共为佐药，以加强滋肾益气活血的作用，并能减轻黄芪的燥热之性。诸药合用，配伍严谨，用药精而力专，且攻补兼施，标本兼治，补而不滞，滋而不腻，活血不动血，能气旺阴生，瘀去血通，本虚得复，从而使脏腑功能恢复正常。若阴虚较重者，可以加熟地、石斛、黄精益肾养阴等；若气虚明显者，可加大黄芪用量至30g，另加白术、党参健脾益气；若瘀血明显者，加当归、牡丹皮、鸡血藤、赤芍等加强活血化瘀。

（二）益气活血，温经通阳

益气活血、温经通阳法主要针对慢性肾脏病以脾肾阳虚血瘀为主要辨证的患者群体。主要临床表现：神疲乏力，倦怠思睡，面色㿠白，头晕耳鸣，气喘胸闷，纳呆腹胀，便溏腹泻，畏寒肢冷，腰膝酸软，男子阳痿遗精，女子月经失调，或见小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓；或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频数，蛋白质随尿漏出，舌质淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉迟细弱。脾肾阳虚是慢性肾脏病常见证型之一，一般由初期的肺脾肾气虚发展而来，由于脾虚运化无力则不能化生精微以资肾阳，肾气亏虚亦使脾失温煦，故可发展成为脾肾阳虚证。阳虚机体失于温煦，血得温则行，得寒则凝。感受外寒，或阴寒内盛，使血液凝涩，运行不畅，则成瘀血。

脾肾阳虚证的形成原因主要有：①脾肾久病，耗气伤阳；②久泻久痢，损伤肾阳，脾肾两伤；③水邪久踞，肾阳虚衰，不能温养脾阳；④脾阳久虚，不能充养肾阳。

慢性肾脏病根据阳虚的具体病位分为如下几种表现：

1.寒邪袭表

慢性肾脏病患者正气虚损，容易遭受外邪袭击，感邪之后则呈现出本虚标实的局面。如果以阳虚为主的患者则易感受寒邪而表现为发热恶寒无汗、头痛身痛、四肢不温、舌质淡嫩、苔白薄、脉沉细等阳虚见证。

2.寒实内结

若患者可见畏寒蜷卧，口中尿臭，口淡口黏，胸脘痞闷，不思饮食，舌苔白腻，脉象沉细者，乃寒实内结的表现。

3.寒浊内阻

慢性肾衰竭尿毒症时以呕吐为主症，不伴有便秘，其病机为湿浊中阻，胃失和降，则应以化浊降逆止呕为主。最常见证型有湿浊寒化和热化。若恶心呕吐的同时伴有口中黏腻，舌苔白腻者，为寒湿中阻，宜用温化降浊法。化浊降逆止呕为治标之法，呕止即宜从本论治。

4.阳虚水泛

慢性肾脏病患者水肿的同时有阳虚表现，根据阳虚的轻重或在脾在肾而区别运用温阳健脾利水和温肾利水。脾阳虚衰，运水无权者，表现为全身水肿，面色萎黄或白，手足不温，便清懒食，口中不渴，舌淡胖苔水滑，脉沉迟，治宜温阳健脾利水；肾阳虚衰，主水无权，水气泛滥者，可见全身水肿，畏寒肢冷，腰膝冷痛，舌质淡嫩有齿痕，脉沉细弱，甚者可见咳喘胸闷，不得平卧，治宜温肾利水。

5.中阳虚衰

慢性肾脏病患者也有表现为中阳虚衰者，证见大便泄泻，腹胀满冷痛，得温痛减，舌淡暗，苔薄白，脉细弱，治宜温中健脾；若腹泻顽固不愈者，宜温中固涩并用。

6.肾气不足

肾阳虚弱，气化功能减退，津液不得蒸化，临床可见小便清长、或夜尿频多、畏寒肢冷、舌质淡嫩、脉沉细等。多见于慢性肾功能不全失代偿的早期，尿比重和尿渗透压降低，治宜温肾化气。

杨霓芝认为，脾为后天之本，肾为先天之本，先天与后天是相互资助、相互促进的关系，脾肾之气充盈，是疾病向愈的基础，故而补脾益肾是为慢性肾脏病的治疗大则。由于慢性肾脏病的长期发展，导致本以亏虚的脾肾之气日益虚弱，最终损及脾肾阳气，导致脾肾阳虚，从而出现面色㿠白、畏寒肢冷等寒气凝滞的表现。血得温则行，得寒则凝，脾肾阳气的虚损明显加重血液凝滞的程度，使得血瘀更加明显，从而加重病情。杨霓芝经过多年临床实践，发现先天之气除了有赖于先天发育之外，跟后天脾胃功能关系亦十分密切，强调补脾健胃益气是补肾的关键。杨霓芝指出只有后天脾胃健运，水谷精微充足，才能不断充养先天之肾，使肾水得生，肾精充盈。血为气之帅，气为血之母。肾精充盈，精血旺盛，则肾气得生，肾阳得壮。张景岳在《景岳全书》中称脾胃为“五脏之根本”。其曰：“五脏六腑赖脾胃运化输布之水谷精微滋养，方能气血旺盛，气机和畅，人体安和。”

根据脾肾阳虚血瘀的病机病理，杨霓芝提出益气活血温阳法的治疗法则。该法以温补脾肾阳气为主，以活血化瘀为辅，同时根据血瘀的不同程度和表现，恰当配合活血化瘀之品。在疾病初期，以温阳益气为主，活血化瘀为辅；待阳气恢复后，则加重活血化瘀的力度，使其更好地疏通气血，促进肾功能恢复。杨霓芝经过长期的临床实践总结并提出益气活血温阳法的代表方——益气温阳活血汤。主要组成：黄芪15g，党参15g，生白术15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，肉桂3g（焗服），何首乌15g，女贞子10g，泽兰15g，丹参15g，桃仁5g，炙甘草3g等，若处于尿毒症期可以加大黄3g、海螵蛸5g。方中黄芪、党参、白术，益肺气补脾气，着重调补后天；肉桂补火助阳，温经通脉，配伍淫羊藿、肉苁蓉补肾温阳共补先天；何首乌、女贞子既能补益精血，又可防温药伤阴，同时有润肠解毒之功效；丹参、泽兰、桃仁活血化瘀，通络消肿；海螵蛸软坚泻浊，大黄通腑泻浊。诸药合用，具有益气温阳、健脾益肾、活血通腑降浊的功效。

（三）益气活血，清利湿热

益气活血、清利湿热法主要针对慢性肾脏病患者以气虚血瘀湿热内蕴为主要辨证的患者群体。在临床上，除了气虚血瘀的主要表现外，可见明显热邪致病的临床表现。多表现为少气懒言、肢体乏力，发热，口渴喜饮，口腔溃疡，咽红舌燥，可见关节肿痛，皮肤发斑，心烦失眠，小便短赤、尿血，大便秘结、便血，脉洪数，舌尖红赤等症。临床上多见于过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎等疾病的急性发作期，如急性肾炎因疮毒所致者，慢性肾炎因咽部红肿疼痛以致迁延不愈者，慢性肾炎脾肾阳虚过用温补而化热者，肾病综合征用激素后化热或合并感染者等。

热邪的性质和致病特点主要表现为以下几方面。①热为阳邪，燔灼向上，易耗气伤津：热邪伤人，在临床上多表现为恶热、面赤、脉洪等一派热的症状，在内迫津外出，煎熬津液，导致气随津泄，使气更耗伤。②热（火）性炎上：是指热邪具有燔灼向上的特点，容易侵袭人体上部，临床主要表现为头痛、耳鸣、咽痛等症状。③热邪易生风动血：“生风”是指热邪侵犯人体易引起“肝风内动”。“动血”是指热邪为病，灼伤血络，易引起各种出血的病症，如吐血、便血、皮肤发斑等。④热邪易扰心神：火热之邪入于营血，尤其容易影响心神，轻者心神不宁而心烦失眠，重者可扰乱心神、出现狂躁昏谵等。⑤热邪易致疮痈：火热之邪侵犯人体血分，可聚于局部，腐蚀血肉而发为疮疡痈肿。

热邪形成的原因一般可分为外因和内因。外因方面包括因风、寒、湿、燥等邪伤表，郁久化热；或喜食肥甘酒酪或辛辣之品。内因方面包括：或因阳盛之体或阴虚之质易于化火；或因气机不畅，脉络受阻，出现气滞、血瘀、结石等郁久化火；或因失治误治过服温补药、利水药，伤阴助火；或情志郁结，五志过极亦可久郁化火；或因长期服用大量激素、抗生素、免疫抑制剂等药源性因素。

杨霓芝认为，湿为阴邪，热为阳邪，湿热常并存出现，为阴阳合邪，弥漫三焦，阻遏气机，最易耗气伤阴。治疗上存在一定的矛盾性，如补气太过则温，易助热邪为虐；清热太过则寒，易助湿伤阳；祛湿太过则燥，易伤阴助火；滋阴不当则腻，易助湿邪横生；从而导致慢性肾病迁延不愈，反复发作，甚则变生恶证。因此，对于慢性肾脏病患者辨证属气虚血瘀、湿热内蕴的治疗，杨霓芝认为绝不可简单对症治疗，须缜密辨别邪正盛衰的程度，考量病位深浅，分清湿热轻重，从补益正气、清热利湿、活血化瘀通络、调畅气机等多方面综合调治，进行综合治疗才能取得良好疗效。例如慢性肾炎中热伤血络可出现血尿，杨霓芝从“热在下焦则尿血”入手，辨清虚实。心经热盛，肝胆湿热，肝火内盛，膀胱湿热属实火；思虑劳心，肝伤血枯，肾阴内耗属虚火，皆可导致血热妄行引起血尿。治疗中虚实有所侧重，实热重于清热，虚火重于补益，才能达到良好疗效。再有，临床中杨霓芝常将紫癜肾炎分为急性期和稳定期，急性期以肺经风热和肝经血热论治，稳定期则突出益气活血的关键作用，这即是益气活血清热法的具体实践。

杨霓芝认为肺脾肾是肾脏病发病及病程演变的重要脏腑，故健脾补肾益肺是治疗慢性肾脏病的首要治疗法则。而在治本的同时也要兼顾清热利湿、活血化瘀等治标之则，方可使邪去正存。杨霓芝经过长期的临床实践，提出益气活血清热法，并总结出益气活血清热代表方。主要组成：黄芪15g，党参15g，女贞子15g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，当归5g，丹参15g，桃仁5g，鱼腥草15g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，薏苡仁15g，甘草3g。该方要点为补脾益肾、扶正祛邪与清热解毒、湿热分治、活血化瘀通络齐驱并进。本方以黄芪为君药，白术、党参为臣以健脾益气，并突出黄芪补气升阳、益卫固表之效；薏苡仁、茯苓、泽泻是淡渗利湿之品，利湿而不伤阴，祛邪而不伤正，使下焦湿热自小便而解；鱼腥草、白花蛇舌草、蒲公英能起清热解毒之效；加当归以制性存用，防止湿邪遏阳伏热，又可防清热利湿药过于寒凉；加女贞子滋肾养阴，增补湿热耗伤之阴；丹参、桃仁活血化瘀。诸药共用，共奏益气活血、清热利湿之功。

（四）益气活血，利水渗湿

益气活血、利水渗湿法主要针对慢性肾脏病患者以气虚血瘀湿浊内蕴为主要辨证的患者群体。在临床上除了气虚血瘀的主要表现外，可见明显湿邪致病的临床表现。多表现为神疲乏力，面色㿠白或晦暗，水肿，尿少不畅，纳呆口淡，腹胀便溏等，舌淡暗、边有齿痕，苔厚腻，脉细沉迟无力。中医学认为湿为重浊之邪，属阴，其性黏腻、停滞、弥漫，其伤人多隐缓不觉，易导致多种病变。

湿邪的致病特点主要表现在以下几方面。①湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机：湿为重浊之邪，属阴邪。湿邪入侵后，机体内的阳气奋起与之抗争，故易耗伤阳气。如清代叶天士《温热论·外感温热篇》说：“湿胜则阳微。”因湿性重浊，形质俱备，入侵后易留滞于脏腑经络，阻遏气机流转，导致气机升降失常，经络阻滞不畅，易出现胸膈满闷、脘痞腹胀、食欲减退、小腹胀满、小便淋涩不畅等。②湿性重浊：湿邪致病，可见以沉重感及分泌物、排泄物秽浊不清为特征的临床表现，故曰湿性重浊。如头身困重、四肢酸楚沉重、大便溏泄、小便混浊、白带过多等。《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹。”③湿性黏滞：湿邪致病，其黏腻停滞的特性主要表现在两方面：一是症状的黏滞性。如大便排泄不爽，淋证的小便滞涩不畅等。二是病程的缠绵性。因湿邪易耗伤阳气，致气机升降失司，水湿停滞，经络阻滞不畅，导致病情反复发作，缠绵难愈。④湿性趋下，易袭阴位：湿邪重浊，有趋下之势，易伤及人体下部。多表现为下肢水肿、湿疹等病。诚如《素问·太阴阳明论》所说：“伤于湿者，下先受之。”

湿邪分为外湿和内湿两种。①外湿：指外感湿邪，如气候潮湿、久居湿气重的地方、淋雨、长期水中作业等，这些因素导致外部水气入侵人体，脾脏运转不透容易发展成为外湿。②内湿：中医认为，人体内水液代谢主要是靠肺脾肾三脏进行调节，肺脾肾虚损，导致三脏功能失调，引起机体水液分布代谢障碍，聚于体内则成内湿之邪。临床见到的肿、满、胀、泄、带等都与湿有关。外湿属于六淫范畴，多因摄生不当引起，如临床见到的风湿痹证、风水、暑湿病、湿温病等。内湿大多由于脏腑功能虚损，正气亏虚所致。

杨霓芝认为，肺脾肾三脏主责调节体内津液的运行、输布、传化，该三脏的功能失调会导致机体水液分布代谢障碍，聚集体内生成湿邪。故治病必求于本，治湿当先补气，只有调整好肺脾肾三脏的功能，使肺脾肾三脏各司其职，体内津液运化正常，才能真正做到湿去不留痕。湿邪是影响慢性肾脏病发展的重要病理因素，虽可分为外湿和内湿，且两种起因各不相同，但两者常相互影响，相互转化。外湿迁延不愈，久必损伤脏器，导致脏腑功能失司，进而使外湿转化为内湿；内湿日久，脏腑功能虚损加重，致正虚邪凑，可使机体更加容易发生外湿之证。针对合并湿邪的慢性肾脏病患者，杨霓芝因地制宜提出益气活血利湿法进行治疗。杨霓芝认为，从湿邪的性质论治，外湿当以祛风除湿或芳香化湿，内湿当宣肺降湿，健脾渗湿，温阳利水。从湿邪的位置论治，需辨明病位，分治三焦，如上焦宜用宣肺利水，中焦宜用健脾渗湿，下焦宜用温阳利水。杨霓芝认为慢性肾脏病虚实错杂，病机复杂，病势迅疾，尤其是合并湿邪的患者，稍有不慎则会加重病情，故治疗过程中当明辨虚实程度，合而治之。

通过长期临床实践，杨霓芝总结出益气活血利湿代表方。主要组成：黄芪15g，党参15g，薏苡仁15g，白术15g，砂仁6g（后下），茯苓皮15g，泽泻15g，车前子15g，桃仁5g，红花5g，丹参15g，陈皮6g，甘草5g。方中黄芪能益气固表、利水消肿，配合党参补益脾气，加强益气行水之功；薏苡仁、白术能健脾渗湿，桃仁、红花、丹参活血化瘀；合茯苓皮、泽泻、车前子能渗湿利水；陈皮、砂仁理气和中，使滋补不碍胃，又能理气化湿。诸药合用，共奏奇效。

（五）益气活血，泄浊蠲毒

益气活血、泄浊蠲毒法主要针对慢性肾脏病以气虚血瘀浊毒内蕴为主要辨证的患者群体。主要临床表现：倦怠乏力，气短微言，面色晦暗，恶心呕吐，胸闷胸痛，腹胀，纳呆，腰膝酸软，夜尿清长，大便秘结，皮肤瘙痒，甚则嗜睡、昏迷、抽搐，舌质淡暗或有齿痕、苔腻，脉沉。慢性肾脏病的病机复杂，病性以本虚标实为主，本虚方面主要责之于肺脾肾三脏亏虚，以气虚为主要表现，标实方面多以水湿、湿热、痰饮、血瘀、浊毒为主。起病初期多以水湿、湿热、痰饮、血瘀为主要标证，而水湿、湿热、痰饮、血瘀等既为病理产物，同时也是慢性肾脏病发展并加重的主要因素；在疾病后期，由于各种因素综合作用，最终出现浊毒内蕴的表现，使得该病积重难返，变证丛生。

杨霓芝认为，湿浊毒邪既是慢性肾脏病后期的代谢产物，同时也是肾脏病持续加重的根本因素。在众多临床观察中发现，湿浊毒与西医学的检测指标肌酐、尿素氮等呈正相关性。杨霓芝认为，慢性肾脏病后期，由于病程日久，病情迁延难愈，使得正气耗损相当严重，出现气损及阳的表现，而浊毒之邪日渐加重，正虚邪实较为明显。此时切不可强行攻伐邪气，如过度泻浊蠲毒，则恐更加重正气的耗损，使得阳损及阴，阴阳俱损，严重者可致阴阳离决。应该在扶正的基础上进行祛邪，只有后天脾胃功能恢复，方可输送精微物质以补先天肾精，充养全身脏腑；只有正气恢复，才能使湿浊瘀毒之邪渐去，达到正盛邪衰，乃可行攻伐之道。故杨霓芝在慢性肾脏病末期患者的治疗中非常注意顾护中焦，善于调治气机，使得脾胃升清降浊功能日渐恢复，为后期攻伐瘀毒奠定坚实的基础。杨霓芝常用辛开苦降法、芳香化浊法、清胃和中法、通腑和中法等来调理中焦气机。而针对慢性肾脏病后期出现水湿浊毒之邪，且急需祛邪解毒者，杨霓芝多采用分消走泄解毒法进行治疗，具体方法有通利小便、通腑泻浊与发汗祛毒3种方法。最常用的方法当属通腑泻浊法，主要采用中药灌肠的手段，起到荡涤肠胃、推陈致新的作用。

杨霓芝根据多年的临床实践经验总结并提出了益气活血蠲毒的治疗法则。慢性肾衰竭治疗的总原则是扶正祛邪，标本兼治。当病机以正虚为主，邪实亦较重时，若正虚不耐攻伐，则需以扶正为主，祛邪为辅；当正虚邪实相当时，正虚尚耐攻伐，则需扶正祛邪并重；当病机以邪实为主时，当以祛邪为务，着重化浊排毒，邪去则正安。《素问·阴阳应象大论》曰：“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内，其有邪者渍形以为汗，其在皮者汗而发之……其实者散而泻之。”这些都属于不同方式的祛邪方法。病邪祛除，正气自安。

杨霓芝经过反复临床实践，结合慢性肾衰竭“气虚血瘀浊毒”的基本病机，创立益气活血蠲毒汤，并常辅助中药灌肠治疗，是治疗慢性肾衰竭的有效验方。其代表方益气活血蠲毒汤组成：黄芪15~30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，山药15g，山茱萸10g，淫羊藿15g，桃仁5g，丹参15g，泽兰15g，大黄5g。方选黄芪、党参、山药补气扶正，黄芪侧重补肺固卫，党参侧重补脾益气，山药则平补肺脾肾，三药合用可共补肺脾肾之气，使得正气日攒，提高抗邪能力；白术、茯苓有健脾（利水）之能，可助党参健脾益气，与泽兰同用则淡渗利湿之功更显；山茱萸，淫羊藿能补肝益肾，前者性酸，能敛精固肾，后者性温，能补肾温阳；泽兰、丹参、桃仁活血祛滞，化瘀通络；大黄为治疗要药，能清热解毒，逐瘀通络，推陈致新。本方扶正祛邪，标本兼治，多法并用，且以甘平之剂为主，补而不滞，滋而不腻，温而不燥，可以明显改善临床症状，延缓肾衰进程。兼有湿浊证加砂仁（后下）10g、藿香10g、法半夏15g，以健脾理气和胃，芳香化浊，使气机调畅，湿浊得化；湿热证加清热利湿之品如竹茹15g、苏叶10g、布渣叶15g以祛湿清热；水气重者加茅根30g、泽泻30g、猪苓15g，加强利水之功。在中药辨证施治的同时配合中药灌肠治疗以通腑泻浊排毒。灌肠方之结肠透析Ⅰ号方：生大黄30g，牡蛎30g，蒲公英30g，益母草30g。有阴寒凝滞者，可改为结肠透析Ⅱ号方，即在Ⅰ号方中加附子30g。诸药浓煎成50ml，加生理盐水50~100ml保留灌肠，每次保留时间30分钟以上，每天1次，每周5次。

结语：在慢性肾脏病的发展过程中，始终存在正虚邪实的矛盾。正虚以肺脾肾亏虚为主，在疾病的不同阶段可分别表现为气虚、气阴两虚、阳气亏虚等；而邪实则以水湿、湿热、痰液、瘀血及浊毒为主，可分别出现在疾病的不同阶段，亦可同时出现在疾病的后期。杨霓芝经过长期临床实践，清晰地认清该病的病机，灵活掌握该病的发展规律，提出了“益气活血”的基本治疗大法，并在疾病发展的不同阶段及合并不同兼证时，创造性地总结出了“益气活血利湿法、益气活血清热法、益气活血滋阴法、益气活血温阳法、益气活血蠲毒法”等重要的防治慢性肾脏病的治疗法则，强调在临床诊疗中需从整体角度探讨病因病机，要求时时分析疾病过程中各个阶段的病症本质，相机治疗。另外，在治疗中应分清主次，抓住治疗的关键，或缓则治本，或标本兼顾，或急则治标。

三、杨霓芝益气活血法防治慢性肾脏病的用药特点

（一）善用古方，化裁新义

1.二至丸

二至丸出自《证治准绳》，由墨旱莲、女贞子两味药组成。用于肝肾阴虚、虚火上炎所致的骨蒸潮热、盗汗、咳嗽、咯血、吐血；或见烦热易饥、足膝疼痛、舌红少苔、尺脉数而有力等症。有滋阴降火之功。

“二至”，源于组方二药的采摘时间恰逢夏至和冬至两个节气。墨旱莲为草本植物，盛夏时茎叶繁茂，叶黑汁足，夏至日采集最佳；女贞又名白蜡树、冬青，历寒而不凋谢，其花期6—7月，果期8—12月，冬至日果实熟透，味全气厚，故女贞子以冬至日采集最佳。两药组方故名“二至丸”。服之可以补益肝肾，从而使阴血充足而虚火自平。

现代药理研究发现，二至丸有良好的增强免疫作用。方中女贞子甘、苦，平，入肝、肾经；功能补肾滋阴，养肝明目；主治肝肾不足，头晕耳鸣，两目昏糊，须发早白等病症。女贞子，《神农本草经》列之为“上品”，云：“补中，安五脏，养精神，除百疾，久服肥健，轻身不老”。李时珍称之为“上品无毒妙药”。现代药理研究发现，女贞子能明显调节免疫功能，增加冠脉流量，降低血脂，抑制动脉粥样硬化；同时有保护肝脏、抗炎抑菌及强心利尿等多种作用。墨旱莲甘、酸，寒，入肝、肾经；功能养阴益肾，凉血止血；主治肝肾阴亏，头晕，目眩，头发早白，以及阴虚血热所致的各种出血证候如咯血、吐血、尿血、便血以及崩漏等病症。李时珍在《本草纲目》中提到：“（墨旱莲）乌须发，益肾阴。”现代药理研究证实，墨旱莲有良好的止血、增加冠脉血流量、延长生命、镇静、镇痛、抗菌作用。杨霓芝认为女贞子滋阴补肾，养肝明目，强健筋骨，乌须黑发；墨旱莲养肝益肾，凉血止血，乌须黑发。二药均入肝肾两经，相须为用，相互促进，补肝肾，强筋骨，清虚热，疗失眠，凉血止血，乌须黑发之力更强。另外，上方二药性味平和，杨霓芝常于上方基础上加用党参、黄芪等益气之品，与二至丸共奏益气养阴（血）之义，广泛运用于肾病阴虚或气阴两虚的患者，可久服。

2.金匮肾气丸

金匮肾气丸出自东汉张仲景《金匮要略》。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并冶》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本方专治肾阳不足之水肿病。由于肾阳虚衰，无以温煦，气化失司，导致水液代谢失常而引起水肿之证。治疗上宜补肾助阳，化气利水，恰如启玄子王冰所总结之“益火之源，以消阴翳”。方中以大辛大热之附子温补命门之火，桂枝通阳化气，二药相合，共奏补肾阳、化水气之功，同为君药；重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，同为臣药；泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮活血散瘀，此三味寓泻于补，共制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除，体现了《景岳全书》中所说的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。杨霓芝认为，本方配伍特点有二：一是少量温阳补火药与大队滋阴益精药为伍，旨在阴中求阳，少火生气；二是以补为主，佐用通散渗利，寓泻于补，使补而不滞。

3.参芪地黄汤

参芪地黄汤出自《杂病源流犀烛》，具有益气养阴、滋肾健脾之功效，主治脾肾不足，气阴两虚。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》卷三载：“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤。”参芪地黄汤即六味地黄汤去泽泻加人参、黄芪，药物组成包括人参、黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮。方中人参补气兼顾脾阴以防伤阴，黄芪健脾补中，以后天补先天，充养肾气，加之六味地黄汤滋养肾阴，实为气阴双补的代表方剂。现代药理研究表明，黄芪含有黄芪皂苷、黄酮类等多种有效成分，具有扩张肾血管，改善微循环，促进蛋白合成，提高血浆白蛋白，清除自由基，减低基底膜厚度，降低糖尿病肾病尿蛋白的分泌量等作用。杨霓芝认为该方具有肝、脾、肾三脏同调之功，是益气养阴、补益精气的代表方剂，适合慢性肾脏病患者长期服用。方中用药动静结合，药力平和；针对慢性肾脏病肝、脾、肾三脏功能失调的病机，以健脾补肾、补益肝肾为治疗大法，补体而助用，使肝、脾、肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常，特点鲜明。

4.当归补血汤

当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，主治血虚阳浮发热证。《内外伤辨惑论》说：“血虚发热，证象白虎……惟脉不长实，有辨耳，误服白虎汤必死。”由于白虎汤证是因于外感，热盛于内，病情属实；当归补血汤证由于内伤，为血虚气弱，病情属虚。故虽症类似但证属相反，故误治者则死。《黄帝内经》所谓脉虚、血虚是也。当归味厚，为阴中之阴，故能养血；而黄芪则味甘补气者也，今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。杨霓芝认为，慢性肾脏病的关键病机是气虚血瘀，治以益气活血为大法；而中医认为气血同源，气不摄血导致血虚，血虚无以载气则加重气虚，最终必致气血俱虚，出现血虚发热，严重者可危及生命。当归补血汤是急用方，作为固气摄血的一种方法，不能常用，一旦气固新血生，黄芪就应该减量，改为更平稳的方剂如八珍汤等。现代研究主要运用于各种急性失血、过敏性紫癜急性期等属血虚气弱者。杨霓芝强调，切记中病即止，及时更方，不可过用。

5.香砂六君子汤

香砂六君子汤出自《古今名医方论》卷一引柯韵伯方。主治气虚痰饮，呕吐痞闷，脾胃不和。方中用人参、白术、甘草益气，人参偏于大补，白术偏于燥湿，甘草偏于平补；陈皮、砂仁、木香理气，陈皮偏于化滞，砂仁偏于醒脾，木香偏于消积；半夏、茯苓降利，半夏偏于降逆燥湿，茯苓偏于渗利水湿；又，半夏与白术配伍以燥湿，与陈皮配伍以调理气机。方药相互为用，以健脾和胃、理气止痛为主。柯韵伯认为：“四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气既治，病安从来。然拨乱反正，又不能无为而治，必举夫行气之品以辅之，则补者不至泥而不行。故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而郁可开也。君得四辅，则功力倍宣，四辅奉君，则元气大振，相得而益彰矣。”《古今名医方论》认为该方具有益气补中、化痰降逆作用，主治脾胃气虚，痰饮内生，呕吐痞闷，不思饮食，消瘦倦怠，或气虚肿满。杨霓芝非常重视慢性肾脏病中脾胃功能的顾护，对于慢性肾脏病出现脾胃虚弱，运化失司兼有痰阻气滞证的患者，常以此方化裁以补后天之本，效果显著。

6.桃红四物汤

桃红四物汤原为古代调经要方之一，是《玉机微义》转引《医垒元戎》中的一个方子，又称加味四物汤。清代医家吴谦在《医宗金鉴》中首先提出桃红四物汤这一方名。本方由四物汤加桃仁、红花组成，功能养血活血；主治血瘀所致的妇女经期超前，血多有块，色紫稠黏，腹痛等。方中桃仁、红花、川芎活血化瘀，熟地补血养阴（改为生地可加强活血作用），当归补血养肝、活血止痛，白芍敛阴养肝、缓急止痛。全方活血养血，以活血为主，行中有补，则行而不泄；补中有行，则补而不滞。诸药合用，共奏活血化瘀、消肿止痛之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅。化瘀生新是该方的显著特点。费伯雄曰：“理血门以四物汤为主方，药虽四味而并治三阴。”桃红四物汤在四物汤基础上复用桃仁、红花二味，加重了活血化瘀功效。《医宗金鉴》用本方治疗经期超前属瘀血证者——“若血多有块，色紫稠黏，乃内有瘀血，用四物汤加桃仁、红花破之，名桃红四物汤”。现代研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、抗休克、调节免疫功能、降脂、补充微量元素、抗过敏等作用，常用于慢性肾炎、糖尿病周围神经病变、功能性子宫出血、血小板减少性紫癜等疾病。杨霓芝认为慢性肾脏病多夹瘀血为患，临床上强调活血化瘀药物的使用。该方补血而不伤血，活血而不破血，对临床夹有血虚或血瘀证者均可加减使用。

（二）巧用药对，奇效凸显

1.黄芪-田七

黄芪，甘，微温，归肺、脾经，为升阳补气之圣药。生品入药，具有升发之性，既能升阳举陷，又能温分肉、实腠理、补肺气、泻阴火；炙品用药，可补中气、益元气、温三焦、壮脾阳、利水消肿、生血生肌、排脓内托。《名医别录》认为其“无毒，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，腹痛泄利，益气，利阴气”，即黄芪一味兼具益气健脾、活血化瘀的功效。

三七，又名田七，甘、微苦，温，归肝、胃经，专走血分，善化瘀血、止出血、散瘀血、消肿块、行瘀血、止疼痛，故为血家要药，又为理血妙品，能散瘀止血、消肿定痛。《本草纲目拾遗》云：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”《药性蒙求》记载：“三七，味甘苦同人参，故人并称曰参三七，去瘀损，止吐衄，补而不峻。”即三七在活血散瘀的基础上，还有补血、健益脾胃之效。黄芪和三七分别是益气健脾法和活血化瘀法的代表中药，二药配伍是益气活血法的代表。现代药理研究证实，黄芪对机体免疫系统有广泛的影响，具有较强的免疫调节功能。三七亦具有免疫调节剂的作用，表现以免疫增强为主，但在某些条件下又具有免疫抑制作用，表现有双向免疫调节作用；且能抑制血小板功能，促进纤溶，使血液黏度降低，显著改善体内高凝状态。进一步对三七皂苷进行研究尚发现，其能促进肾间质细胞凋亡，防止间质细胞增殖过度，可延缓肾小球硬化的发生。

杨霓芝据此原理制成的复方三芪口服液（原三芪口服液，主要成分有黄芪、三七等，广东省中医院防治慢性肾炎的院内制剂），10余年来，由国家自然科学基金等各级课题资助的研究表明：抑制肾小球系膜细胞增生、延缓肾纤维化方面效果显著；对维持性血液透析患者的血管内皮损伤存在拮抗作用，以及对微炎症状态有改善作用。杨霓芝在临床上经常选取黄芪配三七或者三芪口服液治疗本病，取益气活血补血之功效，黄芪、三七用量比例常为（3~6）∶1，具体用量视气虚或血瘀的程度而定。

2.女贞子-墨旱莲

墨旱莲与女贞子二药合用，名曰二至丸，方出《证治准绳》。二药味甘性皆寒凉，均入肝肾，具有滋补肝肾、乌须明目、凉血止血之功。《本草正》谓本方“养阴气，平肝火，解烦热骨蒸，止虚汗消渴及淋浊崩漏，便血，尿血”。故临床上多用其加减治疗各种肾脏疾病。现代药理研究表明，墨旱莲配女贞子有增强免疫、降血脂、抗血栓、抗氧化、耐缺氧、护肝及镇静作用；能抑制血小板聚集，促进血小板解聚；降低血清过氧化物含量，加速自由基的清除；能提高心肌有氧代谢能力。杨霓芝认为，此二药，味甘、性寒凉，药力平和，擅长滋补肾阴，补而不腻，适合慢性病长期服用。常用剂量比例为1∶1（如墨旱莲、女贞子各15g），必要时重用二药（各30g）。

3.桃仁-红花

桃仁始载于《神农本草经》，为蔷薇科植物桃或山桃的种子。味苦、甘，性平，归心、肝、大肠经。功能活血祛瘀，润肠通便。主治痛经，血滞经闭，产后瘀滞腹痛，百瘕结块，跌打损伤，瘀血肿痛，肺痈，肠痈，肠燥便秘等。《神农本草经》谓其“治瘀血血闭，癥瘕邪气，杀小虫”。《本草经疏》：“夫血者阴也，有形者也，周流夫一身者也，一有凝滞则为癥瘕，瘀血血闭，或妇人月水不通，或击扑损伤积血，及心下宿血坚痛，皆从足厥阴受病，以其为藏血之脏也。桃核仁苦能泄滞，辛能散结，甘温通行而缓肝，故主如上等证也。心下宿血去则气自下，咳逆自止。味苦而辛，故又能杀小虫也。桃仁性善破血，散而不收，泻而无补，过用之，及用之不得其当，能使血下不止，损伤真阴。”《用药心法》：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用。又去血中之热。”

红花为菊科植物红花的花。味辛，性温，归心、肝经。功能活血通经，祛瘀止痛。主治经闭痛经，产后痹阻腹痛，胸痹心痛，百瘕积聚，跌打损伤，关节疼痛，中风偏瘫，斑疹等。《本草纲目》：“活血，润燥，止痛，散肿，通经。”《本草再新》：“利水消肿，安生胎，堕死胎。”《开宝本草》：“主产后血运口噤，腹内恶血不尽，绞痛，胎死腹中，并酒煮服。亦主蛊毒下血。”

杨霓芝认为“气虚血瘀”是慢性肾脏病发生发展的关键病机，从而提出“益气活血”法。在长期的临床实践中，杨霓芝将桃仁-红花这一药对提炼为活血化瘀的基本药物。现代药理研究表明，该药对具有抗心肌缺血、抑制血小板聚集、改善血流动力学、改善微循环、改善心脏功能等作用，同时具备抗氧化、增强免疫等功效。杨霓芝常在该药对的基础上配合益气之品，达到补而不腻、静中有动的作用。

4.川芎-三七

川芎为伞形科植物川芎的根茎，《神农本草经》中列为上品。味辛，性温。归肝、胆、心包经。功能活血祛瘀，行气开郁，祛风止痛。主治月经不调，经闭痛经，产后瘀滞腹痛，瘢痕肿块，胸胁疼痛，头痛眩晕，风寒湿痹，跌打损伤，痈疽疮疡。《神农本草经》：“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子。”《名医别录》：“除脑中冷动，面上游风去来，目泪出，多涕唾，忽忽如醉，诸寒冷气，心腹坚痛，中恶，卒急肿痛，胁风痛，温中内寒。”《日华子本草》谓：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破百结宿血，养新血，长肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘘，脑痈发背，瘰疬瘿赘，疮疥，及排脓消府血。”《珍珠囊》记载川芎“散诸经之风，治头痛、颈痛”“上行头角，助清阳之气，止痛；下行血海，养新生之血、调经”。

三七，又名田七，甘、微苦，温，归肝、胃经，专走血分，善化瘀血、止出血、散瘀血、消肿块、行瘀血、止疼痛，故为血家要药，又为理血妙品，能散瘀止血、消肿定痛。《本草纲目拾遗》云：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”《药性蒙求》记载：“三七，味甘苦同人参，故人并称曰参三七，去瘀损，止吐衄，补而不峻。”即三七在活血散瘀的基础上，还有补血、健益脾胃之效。

杨霓芝认为川芎为血中气药，既可活血，又可行气；三七长于化瘀止血，祛瘀而不留痕，尤其擅于治疗外伤出血；二药合用通行上下，活血化瘀效力显著。

5.丹参-泽兰

丹参，苦，微寒，归心、肝经；功能祛瘀止痛，活血通经，清心除烦；用于月经不调，经闭痛经，癥瘕积聚，胸腹刺痛，热痹疼痛，疮疡肿痛，心烦不眠，肝脾肿大，心绞痛。《本草纲目》：“活血，通心包络。治疝痛。”《本草汇言》：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。主男妇吐衄、淋溺、崩血之证，或冲任不和而胎动欠安，或产后失调而血室乖戾，或瘀血壅滞而百节攻疼，或经闭不通而小腹作痛，或肝脾郁结而寒热无时，或癥瘕积聚而胀闷痞塞，或疝气攻冲而止作无常，或脚膝痹痿而痛重难履，或心腹留气而肠鸣幽幽，或血脉外障而两目痛赤，故《明理论》以丹参一物，而有四物之功。补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎䓖，妇人诸病，不论胎前产后，皆可常用。”

泽兰，苦、辛，微温，归肝、脾经；功能活血化瘀，行水消肿；用于月经不调，经闭，痛经，产后瘀血腹痛，水肿。《本草通玄》：“泽兰，芳香悦脾，可以扶气；疏利悦肝，可以行血。”《本经逢原》曰：“专治产后血败，流于腰股，拘挛疼痛，破宿血，消癥瘕，除水肿，身面四肢浮肿。”《雷公炮炙论》：“能破血，通久积。”《本草求真》：“泽兰，虽书载有和血舒脾、长养肌肉之妙，然究皆属入脾行水、入肝治血之味，是以九窍能通，关节能利，宿食能破，月经能调，癥瘕能消，水肿能散，产后血淋腰痛能止，吐血、衄血、目痛、风瘫、痈毒、扑损能治。观此，则书所云舒脾和血，不过因其水消血除之意，岂真舒脾和血之味也乎，入补气补血之味同投，则消中有补，不致损真，诚佳品也。”

杨霓芝认为该药对能活血化瘀，且合用兼有养血生血、利水消肿之效；对于肾病合并水肿的患者尤为适用，可达到活血利水而不伤正的奇效。

6.丹参-首乌

丹参，苦，微寒，归心、肝经；功能祛瘀止痛，活血通经，清心除烦；用于月经不调，经闭痛经，癥瘕积聚，胸腹刺痛，热痹疼痛，疮疡肿痛，心烦不眠，肝脾肿大，心绞痛。《本草纲目》：“活血，通心包络。治疝痛。”《本草汇言》：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。主男妇吐衄、淋溺、崩血之证，或冲任不和而胎动欠安，或产后失调而血室乖戾，或瘀血壅滞而百节攻疼，或经闭不通而小腹作痛，或肝脾郁结而寒热无时，或癥瘕积聚而胀闷痞塞，或疝气攻冲而止作无常，或脚膝痹痿而痛重难履，或心腹留气而肠鸣幽幽，或血脉外障而两目痛赤，故《明理论》以丹参一物，而有四物之功。补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎䓖，妇人诸病，不论胎前产后，皆可常用。”

何首乌味苦、甘、涩，性微温，归肝、肾经。功能补益精血（制用）；解毒，截疟，润肠通便（生用）。主治精血亏虚，头晕眼花，须发早白，腰膝酸软，久疟，痈疽，瘰疬，肠燥便秘。《开宝本草》：“主瘰疬，消痈肿，疗头面风疮，五痔，止心痛，益血气，黑髭鬓，悦颜色，亦治妇人产后及带下诸疾。”《滇南本草》：“涩精，坚肾气，止赤白便浊，缩小便，入血分，消痰毒。治赤白癜风，疮疥顽癣，皮肤瘙痒。截疟，治痰疟。”《药品化义》：“益肝，敛血，滋阴。治腰膝软弱，筋骨酸痛，截虚疟，止肾泻，除崩漏，解带下。”

杨霓芝认为首乌善补，以守为主，丹参善行，以走为用；二药合用，一守一走，相互制约，相互为用，益肾补虚；同时又能活血祛瘀，能起补肾活血功效。对肾虚血瘀证患者尤为适用。

7.黄精-白术

黄精为百合科多年生草本植物的根，味甘，性平，入肺、脾、肾经。本品质润，善补脾阴，为滋补强壮之品。上入于肺，有养阴润肺之功；中入于脾，有滋养补脾之功；下入于肾，可补阴血、填精髓、理虚弱。《本草求真》：“黄精止是入脾补阴，若使夹有痰湿，则食反更助湿。”《本草便读》：“黄精味甘而厚腻，颇类熟地黄……按其功力，亦大类熟地，补血补阴，而养脾胃是其专长。”现代药理研究证实，黄精有延缓衰老之功。

白术为菊科多年生草本植物白术的根茎，以浙江於潜所产品质最佳，故又名於术。本品味甘、苦、微辛，性温，入脾、胃经。甘温补中，苦温燥湿，既能补脾益气，还能固表止汗。《本草纲目》：“白术可治风寒湿痹，颈强直，背反张，止汗除热消食。”

杨霓芝认为两药合用能脾肾并补，黄精一药能滋补肺脾肾三脏之阴，白术补脾益气，且能燥湿，同时可防黄精滋腻碍脾，共奏益气养阴（血）之功。

8.川牛膝-泽兰

川牛膝，甘、酸，平，擅长活血祛瘀，引血下行；泽兰，苦、辛，温，功专活血利水，利水消肿。实验研究表明，川牛膝与泽兰的水煎剂可对抗体外血栓，抑制凝血系统。研究发现牛膝中总皂苷能有效保护实验性内皮细胞的损伤，从而起到抗动脉粥样硬化的作用；川牛膝具有降压作用并通过降低自发性高血压大鼠（SHR）心肌血管紧张素转化酶（ACE）活性及抗心肌肥厚和心肌纤维化对高血压及高血压导致的左心室重塑等并发症发挥治疗作用。

泽兰，苦、辛，微温，归肝、脾经；功能活血化瘀，行水消肿；用于月经不调，经闭，痛经，产后瘀血腹痛，水肿。《本草通玄》：“泽兰，芳香悦脾，可以扶气；疏利悦肝，可以行血。”《本经逢原》曰：“专治产后血败，流于腰股，拘挛疼痛，破宿血，消癥瘕，除水肿，身面四肢浮肿。”《雷公炮炙论》：“能破血，通久积。”《本草求真》：“泽兰，虽书载有和血舒脾、长养肌肉之妙，然究皆属入脾行水、入肝治血之味，是以九窍能通，关节能利，宿食能破，月经能调，癥瘕能消，水肿能散，产后血淋腰痛能止，吐血、衄血、目痛、风瘫、痈毒、扑损能治。观此，则书所云舒脾和血，不过因其水消血除之意，岂真舒脾和血之味也乎，入补气补血之味同投，则消中有补，不致损真，诚佳品也。”研究证明其具有体外抑制人碱性成纤维生长因子、人表皮生长因子刺激人冠状动脉平滑肌细胞增殖的活性。

杨霓芝认为，慢性心肾综合征患者临床上常表现为高血压，辨证属瘀阻清窍，证见头面红赤、偏身麻木、活动不利、肢体肿胀、舌暗脉涩，对于此类患者，可选取川牛膝配泽兰，取其活血利水、引血下行之功效，临床上常收到良好疗效。

（三）重视脾胃，先后天并补

脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽。人以胃气为本，治病注重调理脾胃。慢性肾炎病程长，在病机上多表现为本虚标实、虚实夹杂；其正虚主要有肺、脾、肾虚的不同，而以脾肾不足为关键，脾虚是慢性肾炎发病及病机演变的重要环节，肾虚是慢性肾炎演变与转归的必然结果。正如《素问·至真要大论》所云：“诸湿肿满，皆属于脾。”张仲景继承《黄帝内经》脾胃理论，将顾护脾胃的学术思想贯穿于整个六经辨证理论体系之中。李东垣《脾胃论》认为“脾胃为元气之本”，“元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，“元气之充足皆由脾胃气之无所伤，而后能滋养元气”，这就是“脾胃为后天之本”及“后天养先天”的论点。《脾胃论》说“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，提出百病皆由脾胃伤而生。脾胃功能的盛衰、强弱直接影响荣卫气血的化生，甚至生命的安危。

杨霓芝认为，脾为后天之本、气血生化之源，肾主藏精、为先天之本，肺主一身之气、主治节，故脾气虚容易导致肺肾气虚。从传统中医的辨证思想出发，慢性肾脏病的病位应该以脾胃为中心，病机核心为脾胃气虚。治疗慢性肾脏病要从补养脾胃为切入点，不可受西医学病理解剖的影响。慢性肾脏病病程长，在病机上多表现为本虚标实、虚实夹杂；其正虚主要有肺、脾、肾虚的不同，而以脾肾不足为关键，脾虚是慢性肾脏病发病及病机演变的重要环节，肾虚是慢性肾脏病演变与转归的必然结果。故杨霓芝在临证中尤其重视脾胃，强调先后天并补的理论。治以补益脾肾为法，临床多选用四君子汤、肾气丸加减。若仅以气虚为主，常选太子参、党参、黄芪、山药、白术、薏苡仁、茯苓、泽泻等；脾肾气虚日久则导致阳虚，而见畏寒、大便溏泄，常选用仙茅、淫羊藿、肉桂等；若以肾阴不足为主，证见口干、五心烦热、舌红、少苔，多选女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌、山茱萸等。并嘱咐患者劳逸有度，以免造成脏腑虚损更甚。杨霓芝强调，通过健运脾胃、斡旋中焦、调整气机以促进水谷精微及水湿的及时运化，使水液代谢得以调整，气血得以生化，毒素得以排泄，分清泌浊功能得以恢复正常，从而不同程度地改善水肿，减少精微物质的丢失，延缓肾衰竭的进展。

（四）辨证精准，用药轻灵

辨证论治历来都是中医的精髓。杨霓芝在临床中常常强调辨证要精准，用药宜平正轻灵。杨霓芝认为，一个医生的经验是否丰富，医术是否高明，主要取决于他对疾病的辨证是否熟练而准确。只有立足辨证，方可精准论治，合理遣方，用药轻灵，直达病所，收获奇效。在用药方面，杨霓芝认为，应先辨明虚实，根据本虚标实的具体情况，或泻其实，或补其虚，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，灵活立法，合理用药；其次用药时应立足以改善患者预后为目的，强调应以平为期，恐过犹不及。在《黄帝内经》中就有“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”的道理，强调了用药祛病宜顾卫正气，重视人体自愈的趋势。杨霓芝认为组方用药不在多而在精，量不在大而在中病，贵在轻灵，直中病所；力求用药平稳，用药轻灵。

杨霓芝用药轻灵概括为以下三点：①药量不大、药味不多。杨霓芝认为，药量不宜过大，药味不宜过多、过杂；若量大药杂味厚，则脾胃难以运化，并且药多庞杂，相互牵制，药效欠佳。②选药以甘淡平和为主。杨霓芝认为，选药宜用甘淡平和之品，避免味厚质浊黏腻药物，以免闭塞气机，助湿生痰。③慎用苦寒之品。杨霓芝认为，应尽量避免大苦大寒之品，以防败坏脾胃，克伐后天之本，而对于苦寒药即使要用也常是小量应用，且应避免长期服用。纵观杨霓芝组方，药味以9味居多，极少超过12味；药量多以9~15g为主，且以甘淡平和药物为主，极少大苦大寒之品。

（朴胜华　王永生　徐　鹏）

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