第二节 妊娠期高血压疾病的治疗性手术

常规剖宫产术

（手术等级：2级）

常规剖宫产术（视频）

一、适应证

1.胎儿窘迫 短期内不能经阴道分娩。

2.头盆不称 绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败。

3.瘢痕子宫 2次及以上剖宫产手术后再次妊娠；既往子宫肌瘤切除术穿透宫腔。

4.胎位异常 胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体重＞3 500g）及足先露。

5.前置胎盘及前置血管，胎盘部分或完全覆盖宫颈内口及前置血管。

6.双胎或多胎妊娠 第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠。

7.脐带脱垂 胎儿有存活可能，评估不能迅速经阴道分娩。

8.胎盘早剥。

9.孕妇存在严重合并症和并发症 如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩。

10.妊娠巨大儿 妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体重＞4 250g。

11.孕妇要求的剖宫产。

二、禁忌证

没有绝对禁忌证，但要同时兼顾母亲和胎儿的风险和益处。

三、术前特殊性检查

1.产科检查

监测血压等生命体征，测量宫高、腹围，产科四步触诊法及阴道检查等共同评估产程情况及胎儿大小。

2.实验检查

抽血行血常规、生化、凝血功能、传染病、血型等检查，行尿常规检查。根据孕妇病情行其他相关检查。

3.产科超声检查

了解胎儿大小、胎位、羊水量和胎盘等情况。

四、术前准备

充分地病情告知，如剖宫产手术指征及术前、术中和术后母亲和胎儿的并发症等，并签署手术知情同意书；麻醉前谈话：介绍麻醉方式及并发症，签署麻醉同意书；麻醉前6～8小时禁食、禁水；备皮、备血；留置导尿管；术前给予抗生素预防感染。

五、手术主要步骤

1.一般准备

患者取仰卧位，椎管内麻醉后，用碘伏消毒皮肤，铺单。

2.腹部切口选择

于耻骨联合上2横指（3cm）或下腹部皮肤皱褶水平略上切口，长约12cm，逐层分离入腹，探查见子宫下段形成良好。

3.子宫切口的选择

于子宫下段中上1/3处行横切口，长约10cm，进入宫腔，于凸出的胎囊上刺破一小口，吸净羊水，避免羊水栓塞，娩出胎儿，组织钳钳夹子宫切口双侧角部。

4.缩宫素的应用

胎儿娩出后吸净宫腔内羊水，给予缩宫素20U直接行子宫肌壁注射，新生儿交助产士及新生儿科医生，进行断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

5.胎盘娩出

控制性持续牵拉胎盘，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

6.缝合子宫切口

0号可吸收线缝合子宫切口，1/0可吸收线加固缝合。

7.缝合腹壁

①清理腹腔，检查双侧附件，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械；②2/0可吸收线连续缝合腹膜；③2/0可吸收线间断缝合腹肌；④2/0可吸收线连续缝合筋膜；⑤2/0可吸收线间断缝合脂肪层；⑥4/0 Prolene不可吸收线连续皮内缝合皮肤（术后5天拆线）。

六、术中注意事项及要点

1.术中子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，这样可降低失血及产后出血的发生率。对于前置胎盘或胎盘植入的孕妇应避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。

2.不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离迹象。

七、术中并发症及应对措施

1.膀胱损伤

术前留置导尿管，对于膀胱与子宫下段粘连者可剪开膀胱腹膜反折进而下推膀胱，如损伤，则行膀胱修补术。

2.胎头娩出困难

可考虑产钳助产。

八、术后管理要点

密切监测生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，预防血栓形成，抗生素预防感染，常规复查血常规，腹部伤口护理，鼓励尽早下床活动。

（钟梅）

二次剖宫产术

（手术等级：2级）

二次剖宫产术（视频）

一、适应证

1.存在一般的阴道分娩禁忌证，如前置胎盘、肩先露、骨产道异常、活动性生殖器疱疹等。

2.前次子宫手术创伤严重、本次阴道分娩发生子宫破裂风险高，如前次为古典剖宫产。

二、禁忌证

没有绝对禁忌证，但要同时兼顾母亲和胎儿的风险和益处。

三、术前特殊性检查

1.产科检查 监测血压等生命体征，测量宫高、腹围，产科四步触诊法及阴道检查等共同评估产程情况及胎儿大小。

2.实验室检查 抽血行血常规、生化、凝血功能、传染病、血型等检查，行尿常规检查。根据孕妇病情行其他相关检查。

3.产科超声检查了解胎儿的大小、胎位、羊水量和胎盘等情况。

四、术前准备

充分地告知患者病情，如剖宫产手术指征及术前、术中和术后母亲和胎儿的并发症，尤其盆腔粘连、胎盘粘连等风险，并签署手术知情同意书；麻醉前谈话，包括介绍麻醉方式及并发症，签署麻醉同意书；麻醉前6～8小时禁食、禁水；备皮、备血；留置导尿管；术前给予抗生素预防感染。

五、手术主要步骤

1.一般准备

患者取仰卧位，椎管内麻醉后，用碘伏消毒皮肤，铺单。

2.腹部切口选择

沿着原切口切除手术瘢痕，腹壁粘连紧密时应逐层锐性分离入腹，必要时切断腹直肌。若腹壁腹膜与子宫下段粘连严重，则锐性打开腹膜下推膀胱，充分暴露子宫下段。

3.子宫切口的选择

于原切口上1～1.5cm处切开子宫肌层，进入宫腔，于凸出的胎囊上刺破一小口，吸净羊水，避免羊水栓塞，娩出胎儿，组织钳钳夹子宫切口双侧角。

4.缩宫素的应用

胎儿娩出后吸净宫腔羊水，给予缩宫素20U直接行子宫肌壁注射，新生儿交台下助产士及新生儿科医生，进行断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

5.胎盘娩出

控制性持续牵拉胎盘，娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

6.缝合子宫切口

0号可吸收线缝合子宫切口，1/0可吸收线加固缝合。

7.缝合腹壁

①要清理腹腔，检查双侧附件，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械；②2/0可吸收线连续缝合腹膜；③2/0可吸收线间断缝合腹肌；④2/0可吸收线连续缝合筋膜；⑤2/0可吸收线间断缝合脂肪层；⑥4/0 Prolene线连续皮内缝合皮肤，术后需要拆线；亦可采用3-0可吸收线进行缝合。

六、术中注意事项及要点

1.如果腹壁腹膜与子宫下段粘连严重，则锐性打开腹膜下推膀胱，充分暴露子宫下段。

2.不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离迹象。

七、术中并发症及应对措施

1.膀胱损伤

术前留置导尿管，对于膀胱与子宫下段粘连者，可剪开膀胱腹膜反折进而下推膀胱，如膀胱损伤，则行膀胱修补术。

2.胎盘粘连

人工剥离或锐性剥离完整后，及时肌内注射子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素、卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素等，以减少宫缩乏力和产后出血的发生。

八、术后管理要点

密切监测生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，预防血栓形成，给予抗生素预防感染，常规复查血常规，腹部伤口护理，鼓励尽早下床活动。

（钟梅）