朱丹溪对《内经》“五郁”之说的继承和发展

郁证在我国早期的医学著作《内经》中就有记载，不过当时是根据五行相生相克的原理进行推断分类，分为“五郁”，具体是“土郁”“金郁”“水郁”“木郁”“火郁”，也就是说，《内经》的作者认为自然界的每一种“郁”都会和人的身体疾病相对应，比如“土郁”发作时，“岩谷震惊，雷殷气交，埃昏黄黑，化为白气，飘骤高深，击石飞空，洪水乃从，川流漫衍”，指天气郁结不畅，大地发生巨变，造成灾难。这种大地突变的灾难，对应到人的身体，则“民病心腹胀、肠鸣，而为数后，甚则心痛胁䐜，呕吐霍乱，饮发注下，胕踵身重”。“金郁”发作时，“天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行”，指金气不畅，气候大凉。对应到人的身体，则“民病咳逆，心胁满引，少腹善暴痛，不可反侧，嗌干，面尘色恶”。“水郁”发作时，“阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至，川泽严凝，寒雰结为霜雪”，指寒气凝结，阳气不畅，对应到人的身体，则“民病寒客心痛，腰椎痛，大关节不利，屈伸不便，善厥逆，痞坚腹满”。“木郁”发作时，“太虚埃昏，云物以扰，大风乃至。屋发折木，木有变”，指大风折木，季节不畅，对应到人的身体，则“民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”。“火郁”发作时，“太虚曛翳，大明不彰，炎火行，大暑至，山泽燔燎，材木流津，广厦腾烟，土浮霜卤，止水乃减，蔓草焦黄，风行惑言，湿化乃后”，指气候大热，对应到人的身体，则“民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四肢，䐜愤颅胀，疡疿呕逆，瘛瘲骨痛，节乃有动，注下温疟，腹中暴痛，血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死”。

治疗“五郁”所致的疾病，大体上是“土郁夺之”，即让病人下泄，使身体畅通，没有壅碍。“金郁泄之”，给病人用解表之药，利小便，使之畅通。“水郁折之”，“折”就是“抑制”的意思，要制其冲逆，使身体通达。“木郁达之”，即用吐法，使病人气机畅达。“火郁发之”，就是让病人发汗，疏散体内的火气。用了这五种方法治疗对应的疾病之后，人体的阴阳之气才可以平衡，然后在此基础上再“观其盛虚而调理之也”（以上见《黄帝内经素问·六元正纪大论》）。

朱丹溪初涉医学，即阅读《内经》，对其内容反复揣摩领会，当然知道“郁”对人体健康的影响，所以每次治病他都要首先关注郁对病人所患疾病的影响，形成“以郁治病”的特点。但他又觉得《内经》所言“五郁”完全是根据自然天象气候的变化和五行相生相克的运势而来，这些和人体疾病确有一定关系，但又不完全吻合。初学医者要对此完全领会还是有一定困难的。于是，他在长期的医疗实践中，经过反复观察总结，颇有见地地提出了“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”的名论。将“郁”置于发病学上极其重要的地位，并在《内经》“五郁”的基础上发展成“六郁”。

朱丹溪所谓的“六郁”，即“气郁”“湿郁”“痰郁”“热郁”“血郁”“食郁”。“气郁”发生的原因是常因“求谋不遂，或横逆之来，或贫窘所迫，或暴怒所伤，或悲哀所致，或思念太过”所造成（《证治准绳》卷二十一《诸气门》），其症状表现为“胸胁痛，脉沉涩”，治疗的方法用香附子、苍术、川芎。“湿郁”发生的原因是常“因雨露所袭，岚气所侵，或坐卧湿地，或汗出衣衫”所造成（《证治准绳》卷二十一《诸气门》），其症状表现为“周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细”，治疗的方法用苍术、川芎、白芷。“痰郁”发生的原因很多，“有因痰而生热者，有因热而生痰者；有因气而生者，有因风而生者，有因惊而生者，有积饮而生者，有多食而生者，有因暑而生者；有伤冷物而成者，有脾虚而成者，有嗜酒而成者”，症状表现为“动则即喘，寸口脉沉滑”，治疗的方法用海石、香附、南星、瓜蒌。“热郁”发生的原因是“常因阴虚而得之者，有胃虚食冷物，抑遏阳气于脾土中”所致，症状表现为“小便赤，脉沉数”，治疗的方法用青黛、香附、苍术、川芎、栀子。“血郁”发生的原因是“七情郁结，盛怒呼叫，或起居失宜，或挫闪致淤，一应饥饱劳役”所造成（以上引自《证治准绳》卷二十一《诸气门》），症状表现为“四肢无力，能食，便红，脉沉”，治疗的方法用桃仁、红花、青黛、川芎、香附。“食郁”发生的原因是饮食不节，或过食肥甘厚味，导致食积所造成，症状表现为“嗳酸腹饱，不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛”，治疗的方法用苍术、香附、针沙（醋炒）、山楂、神曲（炒）（以上“六郁”的成因，明·王肯堂作了发挥；“六郁”的症状表现和治疗用药皆见《金匮钩玄》卷一《六郁》）。

和《内经》的“五郁”相比，朱丹溪的“六郁”学说应该是在对《内经》探索的基础上，长期医疗实践的产物，它摒弃了《内经》“五郁”之说中机械抽象的部分，使病证的表现形式和人体相对应，治疗方法根据郁证的不同表现而具体化，更有利于增强人们对“郁证”的认识和了解，及其对治疗方法的探索，也体现了当时医学对“郁证”认识的由浅入深的过程，可以说是中医治疗郁证的一大进步。

朱丹溪将《内经》“五郁”之说发展成中医“六郁”的同时，还提出了许多行之有效的治疗郁证的原则和药方，对后世中医治疗郁证有重要的临床指导作用，真正起到了“妙阐《内经》之旨，开诸家无穷之悟”的作用（纪晓岚《四库全书·金匮钩玄》提要）。

朱丹溪的弟子戴原礼则对朱丹溪的思想进行了发挥，对六郁的症状进行了描绘：“郁者，结聚而不得发越也。当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛者是也”（《丹溪心法》卷三《六郁》）。后戴原礼和朱丹溪的其他弟子在治疗郁证方面，都能领会和遵循老师的治疗方法，在郁证的治疗上突出自己的特色，收到了良好的疗效。

这里尤其值得一提的是，越鞠丸是朱丹溪为了治疗郁证而创制的一个妙方，其组成有苍术、香附、抚芎、神曲、栀子（各等分）。将上述药物研为末，用水调和为绿豆大之药丸，然后根据病人的情况酌情酌量服用。越鞠丸的主要治疗功能，朱丹溪讲得很清楚，就是“解诸郁”，并云：“凡郁，皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降，余皆仿之”（《金匮钩玄》卷一《六郁》）。诚然，朱丹溪创制越鞠丸的目的是为了“解诸郁”，但在治疗过程中又不拘泥于一格，而是以本方为基础，具体症状具体对待。如血郁加桃仁、红花，湿郁加白芷，热郁加青黛，食郁加山楂，痰郁加南星、海石、半夏，气郁加木香，加减变化之后，均能取得比较理想的疗效。

越鞠丸自从发明创制以来，在治疗各种郁证方面取得了明显的疗效，为当时及以后的医家所欢迎，成为中医常用药之一。不仅朱丹溪和他同时代的医生经常用它来治疗郁证，朱丹溪以后的明清时期，用越鞠丸治疗郁证的医案也屡见不鲜。

有一个妇女，吃饭以后，不是腹胀就是吞酸，服用了枳实丸之后，吞酸更厉害了，饮食日益减少，胸膈满，腿酸痛，畏风寒。又服用了两剂养胃汤，腿痛加重、浮肿，月经不行。医生以为是郁结所致，脾虚湿热下注。于是早晨用“四君芎归二陈”，午后以前“汤送越鞠丸”，服用之后，病人“饮食渐进，诸症渐愈”。后来又服用了“归脾、八珍二汤”，月经也顺畅了（《薛氏医案》卷三《女科撮要》）。

一八岁小孩患病，“腹肿胀，脐突出，大便下血，粪亦似痢，小水短少，面目皆黄，两腮皆赤”，分析是食积伤脾，脾病则肺气虚，不能生肾水所致，于是“先消导其滞，遂用越鞠丸末，加三棱、蓬术三钱，以淡姜汤调和，入酒二匙，服之，腹中鸣动，二便顿利”（《薛氏医案》卷六《保婴金镜录》）。

还有一个妇女，饮食以后就“嘈杂吞酸”，医生分析是“食郁为痰”，就用六君子汤冲服越鞠丸，病情渐渐痊愈。后来因为发怒，又“两胁胀痛，中脘作酸”，医生先是用四君子汤冲服左金丸，病情渐渐稳定，又用六君子汤冲服越鞠丸，彻底痊愈（《薛氏医案》卷三十《妇人良方》）。

一个产妇产后泄泻并呕吐咽酸，面目浮肿，医生认为是脾气虚寒所致。于是先用“六君加炮姜为主，佐以越鞠丸而咽酸愈，又用补中益气加茯苓、半夏而脾胃康”（《证治准绳》卷七十《女科产后门》）。

一小孩患病，先是身体瘙痒起红晕，后脓水不止。医生先用归脾饮二剂，又用胡麻散治愈。谁知刚过几天，孩子又因受惊积食，又开始发热起红晕，于是医生用“越鞠丸一钱，枳术、蓬术末各五分，葱汤调服二次，又用消风散一服，赤晕顿消，又用越鞠丸而痊”（《续名医类案》卷四十八《小儿》）。

以上仅为明清时人用越鞠丸治疗郁证的几个实例，其他还有很多，兹不一一列举。

越鞠丸不光在古代受到医界青睐，就是在现代，其疗效仍是为人所公认，而且据当代医生考察验证，本方不仅治疗郁证有明显效果，还对其他病证也有明显的治疗作用，“从现代应用越鞠丸的情况来看，该方治疗所涉及的病种大致包括与中医脾胃有关和与中医肝脏有关两大方面”（钱俊华《朱丹溪越鞠丸方名渊源和现代应用考释》，载《中医药学刊》2002年第1期）。其中与中医脾胃有关的症状如腹部手术后痞胀、嘈杂、胃与十二指肠溃疡、新生儿腹胀症、功能性消化不良等症状，与中医肝脏病症有关的如偏头痛、带状疱疹后遗神经痛、乳腺增生、梅核气等，用以越鞠丸为主的方剂治疗，都取得了很好的疗效。钱氏曾以越鞠丸为主，加减其他药物治疗与中医脾胃有关疾病，得出的结果是：治疗腹部手术后痞胀20例，服药后治愈19例，有效1例。以越鞠丸为主治疗嘈杂166例，一疗程治愈134例，占治疗病人的80.7%；二疗程治愈24例，占治疗病人的14.5%；其他无明显效果的8例，占病人的4.8%；总有效率为95.2%。以越鞠丸为主治疗十二指肠溃疡，共治疗268例，其中治愈198例，取得明显效果的39例，有效14例，无效17例，总有效率93.65%。以越鞠丸为主药治疗新生儿腹胀22例，治疗5日，腹胀消失，无呕吐、能正常排便者15例；治疗10日，腹胀消失，但偶有呕吐、能正常排便者5例。经治疗无明显效果、外科确诊为肠闭锁者2例。治疗功能性消化不良病人120例，一个月为一个疗程，治愈36例，有明显效果55例，有效果23例，无效6例，总有效率达95%。治疗与中医肝脏有关的疾病方面，曾以越鞠丸为主治疗偏头疼50例，其中脑血流恢复正常者45例，病情好转者5例。治疗带状疱疹后遗神经病30例，治愈20例，有明显效果6例，有效3例，无效1例。治疗乳腺增生60例，治愈36例，有明显效果14例，好转7例，无效3例。治疗梅核气44例，治愈19例，总有效率95.45%。（引同上）。

不光是钱俊华对越鞠丸治疗郁证之外的疾病进行试验统计，申惠鹏对此也非常关注，他对越鞠丸的各种疗效进行试用研究后认为“现代研究证实，本方（越鞠丸药方）对功能性消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胆汁反流性胃炎、肠易激综合征等消化系统疾病有很好的疗效，对更年期忧郁症、神经官能症、精神失调症等出现中医郁证表现者有很好的疗效。对乳腺增生、梅核气、带状疱疹等妇科及外科疾病因痰郁所致者有很好的疗效”（申惠鹏《朱丹溪郁病证治及其代表方探析》，载《新中医》2008年10月刊）。

从以上报道可以看出，越鞠丸已经超出了单纯治疗“郁证”的局限，其治疗范围已经扩大到和中医肝脏、中医脾胃、中医心脏等疾病有关的领域，而且治疗效果明显。相信随着时间的推移，越鞠丸的疗效将越来越多地被人们发现，其治疗范围也将不断扩大，其影响也将越来越大。

最后需要强调指出的是，当今社会，生活节奏紧张，工作、生活压力大，抑郁症已经成为困扰很多人的一大病证，已经受到全社会的关注。朱丹溪关于治疗郁证的思想和实践，或许可以给今天的人们以启迪和借鉴，值得重视。

（马雪芹）